备案号：
建筑工程安全施工措施备案表
工程名称：建设单位（章）：监理单位（章）：施工单位（章）：
枣庄市住房和城乡建设局监制
f备案须知
一、本表一式四份：建设单位、施工单位、监理单位各一份，安全监督机构存档一份。二、必须持建设单位审核合格的《建筑工程开工安全生产条件审查表》方可办理备案。三、应按建设单位提供的建筑工程安全施工措施备案资料进行程序审核，并加盖相关单位公章。四、建筑工程安全施工措施备案资料包括：1、建筑工程中标通知书原件及复印件；2、施工合同和监理合同原件及复印件；3、施工单位资质证书和安全生产许可证复印件；4、监理单位资质证书复印件；5、施工单位项目负责人、专职安全管理人员名单及相关执业资格证书和安全生产考核合格证；特种作业人员名单及相关资格证书复印件；6、监理单位项目总监、专业监理工程师名单及相关执业资格证书复印件；建设单位现场负责人、安全责任人名单及相关执业资格证书复印件；7、建筑工程意外伤害保险单复印件；8、危险性较大的分部分项工程的专项施工方案编审及专家审查论证计划表；9、起重机械备案证明及检测报告。10、安全网、安全带、安全帽购买凭证及检测报告。以上69项需提供原件审查。
f工程基本情况
建设单位项目负责人安全监管人员工程名称结构形式建筑高度层数
法人代表现场负责人联系电话工程地点地下层数基坑深度、围护方式
建筑面积
工程造价
计划开工、竣工日期
资质等级勘察单位证号
法人代表联系电话法人代表联系电话项目总监联系电话安全生产许可证号项目经理联系电话
资质等级设计单位证号
监理单位
资质等级证号
资质等级施工单位证号施工单位分管安全经理
安全考核合格证编号安全考核合格证编号安全考核合格证编号安全考核合格证编号安全考核合格证编号
联系电话
施工单位安全机构负责人项目经理专职安全员（A）专职安全员（B）
联系电话
资格等级及证号
联系电话联系电话
f专职安全员（C）
安全考核合格证编号
联系电话
特种作业人员持证上岗情况
序号12345678910111213141516姓名工种资格证书号有效期至
本表格可加附页
f提供备案材料12建筑工程安全施工6措施789建设单位申报意见
项目负责人：联系电话：（公章）年月日建筑工程中标通知书施工合同和监理合同施工单位资质证书和安全生产许可证监理单位资质证书建筑工程意外伤害保险单施工用电、脚手架、模板支撑、r