高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
学生本人基本情况
家庭通讯信息姓名身份证号码家庭人口数孤残□是□否单亲
院（系）：
性别政治面貌貌毕业学校□是□否
专业：
出生年月入学前户口个特人长
年级：
民族□城镇□农村
烈士或优抚对象子女
□是□否
详细通讯地址邮政编码姓名年龄与学生关系联系电话工作（学习）单位（区号）职业年收入（元）健康状况
家庭成员情况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入
（元）。学生本学年已获得资助情况。。。。。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：其他情况：学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：
签章
学生本人
（加盖公章）年月日
民政部门信息
详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实，盖章后，交到学校。
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