服从学校管理，如违反学校安全管理等规定，我及我的监护人自觉接受学校处分处罚，并承担相应责任。
本责任书一式两份，学校、家长各执一份，责任时效：九年级20XX年9月1日至20XX年8月31日，八年级20XX年9月1日至20XX年8月31日，七年级20XX年9月1日至20XX年8月31日。
特别说明：节假日学生发生安全事故责任自负；辍学生出现安全事故责任自负。
学生班级：＿＿＿＿＿＿＿学生签名：班主任签名：
家长签名：联系电话：
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