申报登记号：（浙A_____）卫职申字（________年度）第____号数据库编号：申报日期：年月日
职业病危害项目申报表
申报单位（盖章）法定代表人（签名）主管部门申报日期
中华人民共和国卫生部制
f申报单位基本情况表
申报单位企业注册类型
单位地址
邮政编码
联系电话
单位负责人
法人及法人代表
企业规模
行业分类
全年总产值
万元
全年总利税
万元
年末职工人数接触职业病危害因素人数填报类别第一次申报
生年工人数接触职业病危害因素人数第二次申报
变更原因
填表部门受理申报的卫生行政部门
填表人受理申报的卫生监督员
f2、主要产品的生产情况表：
主要产品名称生产工艺流程图主要产品年产量
主要原辅材料、中间体名称和消耗量（年）主要职业病危害因素名称及代号：：①③⑤⑦⑨②④⑥⑧⑩
注：1、本表每一产品填报一页；2、存在职业危害的工艺流程中用①②……标注，并在主要职业病危害因素代号中填
写相应的名称。
f3、职业病危害作业点分布示意图：
月日
制图时间：
年
作业点名称
存在的职业病危害因素名称（代号）
注：较大的企业可直接在企业建设施工用平面图上标注职业病危害作业点名称及职业病危
f害因素代号。
3、职业病危害作业点分布示意图：
月日
制图时间：
年
作业点名称
存在的职业病危害因素名称（代号）
f注：较大的企业可直接在企业建设施工用平面图上标注职业病危害作业点名称及职业病危
害因素代号。
3、接触职业病危害从业人员名单：
月序姓号名别龄日性年工种岗位工龄
制图时间：
年
接触职业病危害名称
备
注
f注：本表填写的工龄指在你单位从事有职业病危害作业的工作时间。
3、接触职业病危害从业人员名单：
月序姓号名别龄日性年工种岗位工龄
制图时间：
年
接触职业病危害名称
备
注
f注：本表填写的工龄指在你单位从事有职业病危害作业的工作时间。
申报单位需提交的资料：
资料编号1、2、3、4、5、6、7、资料名称申报单位基本情况表；主要产品的生产情况表；职业病危害作业点分布示意图；职业病危害因素汇总表；接触职业病危害人业人员名称；用人单位营业执照（复印件）；其他需要提交的资料（可用A4纸附后）；页数
f填
写
说
明
1、本表由职业病危害申报单位填写后交指定的卫生行政部门；2、填写本表使用符合存档要求的书写工具；3、表内各项目内容以申报时的情况据实填写，有关统计数据，老企业为上年度末统计数据，新建企业按当年设计生产能r