污染源自动监控设施验收备案台账
企业名称：监控点位：监控因子：验收时间：验收单位：排污口编号
1
f台
类别序号1234基础资料5678现场验收资料9
账
材
目
录
料
治污设施在企业内部的平面分布图污染源自动监控设施安装现场图污染源自动监控设施基本信息表（格式见附表）污染源自动监控设施的适用性检测证书污染源自动监控设施比对监测报告和质控样考核报告污染源自动监控设施的零漂、量漂、重复性检测报告污染源自动监控设施调试和试运行报告、联网测试报告验收表一：污染源自动监控设施现场验收表（基础信息）验收表二：污染源自动监控设施现场验收表（废气）
10验收表三：污染源自动监控设施现场验收表（废水）11验收表四：验收组成员名单12验收表五：自动监控设施验收结论3污染源自动监控设施验收备案表（一式两份）13
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f污染源自动监控设施基本信息表
企业名称法人代表统一社会信用代码地址排污口位置环保负责人环保联系人排放去向是否联网自动监控设施安装情况类别类序型自动监控设备名称号2水水341废气23执行标准污染物名称标准值标准名称及标准号生产厂商型号数量监测因子东经：邮编北纬：联系电话及手机联系电话及手机纳污水体功能区类别联网协议
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f其他情况说明：
重点监控企业污染源自动监控设施验收表
企业名称：验收日期：
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f验收表一：
重点监控企业污染源自动监控设施现场验收表（基础信息）
企业名称统一社会信用代码地址邮编手机：环保负责人联系方式电话：邮箱：手机：环保联系人联系方式电话：邮箱：自动监控设施运行管理制度设备故障预防与应急处置制度设备操作、使用维护保养记录制度执行情况运行、巡检、定期校准校验记录标准物质易耗品定期更换记录设备故障状况及处理记录自动监测数据分析记录、统计与信息发布制度有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□完善□不完善□完善□不完善□完善□不完善□完善□不完善□完善□不完善□完善□不完善□完善□不完善□
法人代表
基本信息
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f相关制度、自动监控设备重要参数上墙公示执行情况核查人员（签字）：负责人（签字）：
有□无□
完善□不完善□
日期：日期：
验收表二：
重点监控企业污染源自动监控设施现场验收表（废气）
排污口名称排污口位置排污口信息排污口建设是否规范排污口标志牌是否按要求安装r