请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书
启东市惠萍镇社区卫生服务中心惠和分院：
现全权委托
（系我的
）前来贵院复印本人住院期
间的病历资料，住院号
，请予办理，由此导致的所有后果均由我本
人负责。
委托人签名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年月日
………………………………………………………………………………………
病历复印申请书
启东市惠萍镇社区卫生服务中心惠和分院：
患者
于
年月日在你院
科住院治疗，
住院号
。现因需要，申请复印该患者此次住院的有关病历资料，具
体复印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：
1、门急诊病历
□2、入院记录
□3、体温单
□
4、医嘱单
□5、化验单检验报告□6、医学影像检查资料□
7、特殊检查治疗同意书□8、手术同意书
□9、手术及麻醉记录□
10、病理报告
□11、护理记录
□12、出院记录
□
申请人签名：
申请人身份证号：
年月日
…………………………………………………………………………………………
科主任及床位医师意见（住院期间由床位医师签署）
医务科：
所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：
年月
日
…………………………………………………………………………………………
医务科审批意见
同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
审批人签名：
盖章
年月日
f附：《医疗机构病历管理规定》（2013版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制
或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，
应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关
系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证
明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代
理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法r