建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书
项目名称
建设单位（公章）
申请日期
1
f项目名称工程地址项目性质法定代表人联系人总投资概算万元实际总投资万元建设单位地址职业病危害预评价报告审核或备案报告编制单位审核或备案时间职业病危害类别严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查职业病危害控制效果评价单位申请类别备案□职工总人数职业病危害接触人数职业健康检查上岗前体检人数体检合格人数职业禁忌证人数受培训负责人职业卫生培训应培训人数职业病防治计划和实施方案设置或指定的职业卫生管理机构职业卫生管理措施职业卫生管理制度和操作规程职业卫生档案和健康监护档案职业病危害事故应急救援预案实际培训人数有□有□有□有□有□无□无□无□无□无□培训单位验收□男女设计单位审查时间轻微□新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□
项目负责人联系电话其中：职业卫生投资其中：职业卫生实际投资邮政编码审核或备案机关审核批准或备案文号一般□严重□审查机关审查批准文号万元万元
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f申报材料：□□□□□□□□1申请建设项目职业病防护设施竣工验收或备案的公函2建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书3建设项目职业病危害控制效果评价报告4建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件）2份（2份）（1份）（1份）
5建设项目职业病危害预评价报告的批复或备案通知书（复印件）（1份）6建设项目职业病防护设施设计的批复（复印件）7职业病危害控制效果评价工作委托书（复印件）8委托申报的，应提供委托申报证明（1份）（1份）（1份）
主管部门意见：
主管部门领导（签名）：
（单位公章）年月日
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