坝基及岸坡清理工序质量评定表
项目名称：合同编号：No：
单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次123项次12保证项目坝基及岸坡清理坝基及岸坡的清除及处理地质探孔、竖井、平洞、试坑的处理允许偏差项目长、宽清理边坡检验结果共检验质量
单元工程量施工单位检验日期标准年月日检验记录
树木、草皮、树根、乱石、坟墓以及各种建筑物全部清除。水井、泉眼、地道、洞穴等已按设计要求处理粉土、细砂、淤泥、腐植土、泥炭全部清除；对风化岩石坡积物、残积物、滑坡体等已按设计要求处理符合设计要求设计值（m）允许偏差（cm）人工施工500机械施工1000实测值合格数（点）合格率（）
不陡于设计边坡项，合格项，其中优良自评质量等级□合格□优良监理机构名称复检负责人终检负责人核定人项，优良率监理机构复核意见核定质量等级□合格□优良
施工单位自评意见主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目中有符合质量标准其余虽有微小出入但不影响使用检查项目有达到优良其中主要检查项目达到优良施工单位名称初检负责人
说明：本表一式三份报送监理机构，核定后返回施工单位二份，监理机构留存一份。
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