医院健康体检表健康体检表
体检医院名称：
姓名性别
体检日期：
出生日期
年
月
日
工作单位出生地身份证号码既往病史医师签字：甲状腺脊柱民族
淋外肛科
巴
四肢
门
关节
泌尿生殖器其它医师签字：血压
神经及精神
肺及呼吸道内心脏及血管科肝腹部器官脾其胸部X线透视心电图36L08col化验员签字：它医师签字：医师签字：
转
氨
酶
乙肝表面抗原
f右眼视力左右五耳官鼻及鼻窦疾病科咽喉听力左耳疾矫正视力
右左其它眼疾
医师签字：
其它（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）1．心血管病6．结核病2．脑血管病7．糖尿病3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：5．慢性肾炎
主
检
结体检医院盖章果主检医师签字：填写日期：年月日
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