附件1
×××公司自行监测方案
一、企业基本情况企业名称地址法人代表联系人所属行业自行监测开展方式
联系方式生产周期
（如为委托监测请同时填写受委托单位名称）
产生污染设施情况
（表格不够请自行调整，下同）
污染处理设施建设、运行情况
污染物排放方式及排放去向
1
f二、监测点位及项目监测点位…排口编号…点位示意图
（环保部门安装的标识牌编号）
按企业具体情况自行确定比例，标明工厂方位，四邻，标明办公区域、主要生产车间（场所）及主要设备的位置，标明各种污染治理设施的位置，标明污水排放口及其监测点位的编号及其名称。
2
f三、监测项目及频次项目名称
化学需氧量
排放限值
XXXmgL
监测方法
重铬酸盐法
方法来源
GBT119141989
分析仪器

监测频次
1次日
……排放标准
如《污水排入城镇下水道水质标准》（DB314452009）《污水综合排放标准》，（DB311992009）等
注：1监测项目：根据监管要求确定；2监测频次：自动监测的，24小时连续监测。手工监测的，废水中化学需氧量、氨氮每日监测，其他污染物每月至少监测1次；废气中二氧化硫、氮氧化物每周至少监测1次，颗粒物每月至少监测1次，其他污染物每季度至少监测1次；规模化畜禽养殖场每月至少监测1次；重金属污染物排放企业每日监测；厂界噪声每季度至少监测1次；企业周边环境质量监测，按照环境影响评价报告书（表）及其批复要求的频次执行。3监测方法：企业自行监测应当遵守环境保护部发布的国家环境监测技术规范和方法。国家环境监测技术规范和方法中未作规定的，可以采用国际标准和国外先进标准。
四、质量控制措施企业应当遵守环境保护部颁布的环境监测质量管理规定，制定明确措施，确保监测数据科学、准确。
×公司（公章）××年×月×日×
3
f附件2
×××公司自行监测开展情况年度报告
企业名称
监测方案执行情况
未开展或未按方案开展监测，需说明原因；对方案调整后执行，需说明调整原因。
全年生产天数监测天数监测点位监测项目应监测次数实际监测次数①达标次数
化学需氧量1排口氨氮…………化学需氧量（吨）氨氮（吨）…
全年废水污染物产生量
计算依据
4
f全年废气污染物产生量
二氧化硫（吨）氮氧化物（吨）…
计算依据
固体废弃物…处置方式…
产生数量…去向…周边环境质量影响状况监测结果
①如实际监测次数小于应监测次数需附页说明原因②应监测次数小于生产天数，需r