附件2
申请编号地区简称年度第号
放射诊疗许可申请表
申请项目申请单位盖章申请日期
中华人民共和国卫生部制
f填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人
的单位，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打
√。五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电
压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，
工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有
关标准计算得出。
f放射诊疗许可申请表
医疗机构名称地址联系人机构总人数申请许可项目
提交资料
负责人
邮编
电话
传真
放射工作人员数
放射治疗□
立体定向（γ刀、X刀）治疗□医用加速器治疗□质子等重粒子治疗□钴60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□其他放射治疗项目□核医学□PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学□DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR、DR影像诊断□牙科X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□其它X射线影像诊断□
《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》□
放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书□
放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单
□
放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件
□
f射线装置
装
型号
生产
置
厂家
名
称
设备编号
主要参数
所在场所
核素名称
用途
物理状态
最大年操最大日操作量Bq作量Bq
操作场所
非密封型放射性同位素
密封型放射性同位素
工作场所甲级
级别个□
数
核素
活度
名称
Bq
乙级□
丙级□
活度测量日期
生产厂家
所在场所
编含密封源装置号
装置名称
型号
生产厂家
放射源核素活度活度名称Bq测量
日期
所在场所
f审核机关意见
经办人签章
审核机关盖章年月日
卫生行政部门审查意见
发放许可证日期及编号
经办人签章
卫生行政部门盖章年月日
日期：编号：
年月日
证字第
号
fr