维生素K拮抗剂的临床应用首都医科大学附属北京同仁医院作者：史旭波胡大一关键词：维生素K拮抗剂抗凝治疗不良反应许多设计良好的临床试验表明维生素K拮抗剂可有效应用于不同疾病，其适应症包括静脉血栓形成的一级和二级预防，人工瓣膜或心房颤动的体循环栓塞的预防，有外周动脉疾病或其它高危因素患者的心肌梗死的预防，中风、心肌梗死复发或急性心肌梗死死亡的预防。虽然尚未被随机试验证实，但维生素K拮抗剂尚有应用于预防二尖瓣狭窄高危患者体循环栓塞的指征。（一）最佳治疗范围维生素K拮抗剂的单一治疗范围不适用于所有适应证。然而，中等强度的抗凝治疗（国际标准化比值INR2030）可有效应用于大部分适应症，其中急性心肌梗死二级预防是例外，较强的抗凝治疗更有优势，而低剂量抗凝治疗可有效应用于高危患者心肌梗死的一级预防。对于经过了6个月全程抗凝治疗（INR2030）的静脉血栓形成患者，给予低强度抗凝INR1520是有效的，尽管其疗效不如中等强度抗凝。固定剂量的华法林疗效低，对某些适应症甚至完全无效。虽然有证据表明植入人工瓣膜后不需要使用象过去那样强的抗凝强度，但其适宜抗凝强度尚未明确。确定适宜的抗凝治疗范围仅是改善患者预后的第一步，第二步是保证达到和维持治疗目标，而第二步更加困难。（二）治疗剂量1初始剂量计量和维持剂量通常华法林治疗23天后凝血酶原时间（PT）出现变化。需要迅速抗凝必须同时合并使用普通肝素（UFH）或低分子量肝素（LMWH），且UFH或LMWH与华法林交叉使用至INR达到治疗范围至少两天以上。以5mg为华法林平均初始剂量时通常45天内达到INR≥20，而10mg的初始剂量并不使抗凝效果进一步增加。对于老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，适宜以5mg的华法林为初始剂量。如果不需紧急抗凝（如慢性心房颤动），华法林可以于出院后启动并先维持在45mgd而不需同时使用UFH或LMWH。蛋白C缺乏或存在其他易拴倾向，应在华法林治疗之前同时加用UFH或LMWH，以防止由于华法林介导的维生素K依赖性抗凝蛋白减少引起的早期高凝状态。2监测频率住院患者服药23次后开始每日监测PT，直到INR达到治疗目标并维持至少两天。此后，根据INR结果的稳定性12周内监测23次。接受华法林
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f治疗的门诊患者在达到稳定量效反应之前应几天监测一次，当INR稳定后，可以每四周监测一次。如果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到再次达到稳定量效反应。
3高INR治疗策略以下一r