幼儿体质健康档案表
学校：白莲岩中心小学附属幼儿园
建档日期：年月日
编号：
姓名
性别
出生年月日：
年
幼
身分证号码：
儿年级
班级
基籍贯：
省
本
资
组。
通讯地址：料
乡（镇）
民族月
父亲姓名：日
联系方式：
母亲姓名：
县（市区）联系方式：村（居委会）其它监护人：
联系电话：
家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√
身高：肺活量：
体重：视力：左
血压：右：
□是□否
一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。
□健康□重大疾病□重大伤害□特殊疾病
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。
□能□可以从事非剧烈体育运动□不能从事任何体育运动
既往病史和现病史
幼
三、你的孩子现
□□
心脏病肾病
□蚕豆症□脑炎
儿在或曾□贫血
□白血病
健有下列□精神疾病
□甲亢
康症吗？□结核病
□胃溃疡
□肝炎（甲、乙）□高血压
史
请在“□”内
□其它请注明疾病名称
打√。未□手术史手术名称：
□癫痫□糖尿病□血友病□输血史□哮喘病
做选择
视为无□药物或食物过敏史病史。□过敏药物及食物名称：
首次发生时间目前状况□仍治疗中
年月日□己痊愈□仍治疗中
年月日□己痊愈
□残障者请注明部位及级别：
家长（法定监护人）签字：
精选表格
班主任签字：
f
白莲岩中心小学附属幼儿园出勤、晨午检记录表
年月日
检查内容：一摸（有无发热），二看（精神、面色、皮肤、咽部），三问（睡眠、大小便），四查（是否带不安全物品）
序
出体温精神是否带不口腔、皮肤
备注
姓名
安全物品个人卫生
号
勤晨午晨午晨午晨午
处理情况
12
3
4
5
6
7
8
910
11
1213
14
15
16
17
18
19
说明：幼儿正常出勤及无异常情况用√表示，缺勤用×表示，其他异常情况须注明。
精选表格
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