石家庄市职工事故伤害备案表
单位编号：单位联系电话：
单位名称：
单位详细地址：年月日事故地点时分性别身份证号
事故时间
受伤职工姓名
个人编号
参加工作时间
工作岗位
联系电话（手机）受伤部位
联系地址伤亡
受伤情况就诊方式转诊科室住院（门诊（））
急救医院
急救科室
转诊医院
床位号
事故经过：某某是我单位一名工，工作时间为：。某年某年某日几时几分左右，某某在何地，干什么，怎样受伤（写简要事情经过），伤到哪，伤情如何，送往何医院救治。（交通事故涉及第三人的，要写清楚对方车牌号、行驶方向及交通事故的具体情况）（注意：时间一律按24时制填写。）
报告人：
报告时间：
年
月
日
时
fr