学生自愿放弃参保申请书
个人自发放弃参加大学生医保申请书
可编写可改正附件1：
校学生处大学生医保办公室：
学校、学院和指导员已明确见告我和其余同学参加大学生基本医疗保险（合肥市城镇居民基本医疗保险），并多次教育指引和敦促我参保，我也了解了大学生医保的基本内容，了解大学生医保有关政策，并已阅读并理解《学生自发不参加大学生医保申请书填写说明》。本着自发原则，我一再考虑决定不参加2015年度大学生基本医疗保险，由此可能发生的医疗花费及附加事项所有由我自己自行负责。
特此申请。
20
2015
申请人（署名）：
专
级
业
年
9
月
班日

1
f指导员署名：
学生自愿放弃参保申请书
院（部）签章：
校学生处大学生医保办公室签章：
2015年9月
日
1
2
fr