安全生产专项检查记录表
检查地点：
检查单位：检查
项目
检查内容
检查时间：20年月日
检查要求
检查结论
检查人
建立健全并落实安全生产责是否有制定安全生产责任制、规
任制、规章制度、操作规程的情章制度、操作规程等文本
况
是否有本年度从业人员安全教育
从业人员进行安全教育培训培训计划、培训签到表、培训记录、
和持证上岗的情况
培训考核试卷等；特殊工种人员是否
全部持证上岗，证件是否在有效期。
是否有安全设施设计方案及审批
执行建设项目安全“三同文件；是否按设计方案组织建设；有
主
时”制度的情况
无存在边基建边生产现象；有无制定
体责任
安全生产事故应急救援预案等。
落实情
是否按照开采设计方案组织是否按照开采设计方案组织生
况
生产、开采现状与设计技术资料、产；开采现状与设计技术资料、图纸
图纸是否相符
是否相符
是否有制定安全生产事故应急救制订并定期进行事故应急救
援预案；是否组织定期演练，有无演援预案管理和定期演练等情况
练方案、演练记录、演练图文资料等。
非煤矿山是否按照《爆破安是否有《爆破作业许可证》、爆全规程》要求，实施爆破作业的破人员证件是否在有效期内；是否按情况；爆破安全距离是否符合要照《爆破安全规程》实施爆破作业；
求、是否落实了爆破作业设计和爆破安全距离是否符合要求、是否落
f作业规程
实了爆破作业设计和作业规程。
是否制订危及人身安全和中是否制订危及人身安全和中毒窒
毒窒息事故的安全防范措施；息事故的安全防范措施；
是否落实制度；是否制定防洪措
防汛度汛的安全防洪工作施；是否配备有防洪物资；是否对危
险地段进行治理。
矿井是否设置了至少有两个矿井是否设置了至少有两个独立
独立直达地面能行人的安全出直达地面能行人的安全出口；各生产
口，各生产水平（中段）和采区水平（中段）和采区（盘区）是否设
地（盘区）是否设置了至少有两个
置了至少有两个能行人的安全出口；
下开采能行人的安全出口；
矿山
建立机械通风系统及通风管是否建立机械通风系统；是否建
理制度的情况
立通风管理制度；通风效果如何。
矿井“六大系统”的建设情
是否建立了矿井“六大系统”，建
况
设程度如何。
地下矿山采矿作业掘进、回
采、运输、提升、通风防尘、防
排水、顶板管理、地压监控、供按检查内容对照检查
电、爆破、职业危害等重要部门
和关键环节的安全状况；
地
制定和落实顶板管理制度、
下开采
对顶板不稳固的采场监控r