婚前医学检查证明
省
市
区（县）
街道（乡）
编号：
姓
名
出生日期
年月日
性别
民族
身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
照片粘贴处加盖婚检专用章
单位或职业
现住址
对方姓名
直系、三代内旁系血亲关系
无
有
婚前医学检查结果：1未发现医学上不宜结婚的异常情况和疾病
2患有在传染期内指定传染病
3患有在发病期内的有关精神病
4患有不宜生育的严重遗传性疾病或其他重要脏器疾病
5患有医学上认为不宜结婚的其他疾病
医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形
②建议暂缓结婚
③建议不宜结婚
④建议不宜生育
⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿
检查医师
签
字
检查单位专用章
：1、本证明有效期为三个月2、对上述结果如有异议，可申请医学技术鉴定
此联交婚姻登记部门
年
月
日
f编号：姓名性别单位或职业现住址
婚前医学检查证明存根
出生日期民族
年月日
照片粘贴处
对方姓名
直系、三代内旁系血亲关系
无
有
婚前医学检查结果：1未发现医学上不宜结婚的异常情况和疾病2患有在传染期内指定传染病3患有在发病期内的有关精神病4患有不宜生育的严重遗传性疾病或其他重要脏器疾病5患有医学上认为不宜结婚的其他疾病
医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形③建议不宜结婚⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿
②建议暂缓结婚④建议不宜生育
检查医师
签
字
此联留婚前医学检查单位
检查单位专用章
年
月
日
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