中止施工安全监督申请表
工程名称形象进度施工单位拟中止施工日期在施部位工程地址建设单位监理单位拟复工日期
中止施工原因及申请
安全保障措施
建设单位
项目负责人：（公章）年月日
注：本表一式两份，上报工程所在地安全监督机构一份，建设单位留存一份备查。
f请申报中止的现场，停工前做好所有覆盖以及安全防护措施。需上报停工期间值班人员名单以及电话，并且注明
f班人员名单以及电话，并且注明值班地点。
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