者，要立即转诊，2周内随访。
（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。（四）结案评估当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。（利用最后一次随访要求患者转诊，2周内电话随访知晓结果，并结案）三、服务流程
图1肺结核患者筛查与推介转诊流程图
f图2肺结核患者第一次入户随访流程图
图3肺结核患者督导服药与随访管理流程图四、服务要求（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。（二）肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。（三）患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”“耐多药肺结核患者
f服药卡”中记录服药情况。患者完成疗程后要将“肺结核患者治疗记录卡”“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存。（交结防所）
（四）提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，每月记入1次，存入患者的健康档案并将该信息与上级专业机构共享。（自行留存）
（五）管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。
五、考核指标（一）肺结核患者管理率已管理的肺结核患者人数辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数×100。（二）肺结核患者规则服药率按照要求规则服药的肺结核患者人数同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数×100。规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90以上。（如初治180次，不少于162次）六、附件1肺结核患者第一次入户随访记录表2肺结核患者随访服务记录表
f附件1
肺结核患者第一次入户随访记录表
姓名：
编号
□□□□□□□□
随访时间
年月日
随访方式
1门诊
2家庭
□
患者类型
1初治□
2复治
痰菌情况
1阳性□
2阴性
3未查痰
耐药情况
1耐药□
2非耐药3未检测
症状及体征：
□□□□□□□
0没有症状1咳嗽咳其他：
痰
2低热盗汗3咯血或
血痰
4胸痛消瘦5恶心
纳差
6头痛失眠7视物模
糊
f8皮肤瘙痒、皮疹
9耳鸣、听力下降
化疗方案
用
1每日2间歇
用法
□
药
1固定剂量复合制剂□
2散
装r