广东省房屋市政工程安全生产文明施工示范工地申报表
工程名称（全称）
总承包单位（盖章）
监理单位（盖章）
参建单位（盖章）
参建单位（盖章）
申报日期：
年
月
日
广东省建筑安全协会制
f工
工程名称工程地点结构形式建筑面积或工程规模开工日期项目经理姓名
程
概
况
层
数
申报时的工程形象进度计划竣工日期
联系电话
安全生产考核证书号总监理工程师姓名
联系电话是
是否申报“省建设工程项目施工安全生产标准化工地”
□
否
□
总承包单位施工管理自评意见
年
公月
章日
f各地级市以上市建设施工安全监督机构或建筑安
全协会、建筑业协会（联合会）、佛山市顺德区建
筑业协会、省直有关单位推荐意见
是否已通过市级房屋市政工程安全生产文明施工示范工地评审
是
□
否
□
公年
章月日
省建筑安全协会意见
公年章月日
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