出院病人费用统计表（综合医院）（二）
年月日年月日单位名称总费用出院者占出院用总人数床日数其人中均人均床合自总费日计付用费金元用额元3456综合医疗服务类一般医疗服务费7一般治疗操作费8诊断类实验合病理室计诊断诊费断费111213影像学诊断费14临床诊断项目费15治疗类非手术治疗项目费其中小临床计物理治疗费1718手术治疗费西药类西药费中康复医类类合计其合中计抗菌药物费用2526中成药费中草药费合计血费中药类血液和血液制品类白蛋白类制品费31球蛋白类制品费32凝血因子类制品费33细胞因子类制品费34共1页第1页耗材类检查用一合次性计医用材料费3536治疗用一次性医用材37手术用其他一类次性医用材3839
科室
护理费
其他费用
合计
小计
麻醉费20
手术费21
12甲全院合计科室一科室二科室三科室四科室五科室六科室七科室八科室九科室十……制表日期：年月日备注：
9
10
16
19
22
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29
30
单位负责人：
统计负责人：
制表人：
相应费用总费用×100
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